JUST Culture

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Kommt es in einem komplexen System zu einer Abweichung oder einem Incident, dann liegt der Fehler niemals nur bei einem Einzelnen, sondern in der Verzahnung von Schwachstellen, die eine ganze Fehlerkette begünstigten. Deshalb gilt es auch nicht, einen einzelnen hierfür zu bestrafen, sondern nach allen systemischen Fehlerquellen zu suchen.

Dieser Grundgedanke steht hinter der JUST Culture, dem Ansatz, dass nicht nur derjenige bestraft wird, bei dem der letzte Fehler in der Kette passiert ist, sondern das System als Ganzes auf alle diejenigen Schwachstellen überprüft wird, die kumulativ zum Unfall oder Fast-Unfall geführt haben.

Ein komplexen System beinhaltet in der Regel immer mehrere redundante, nach einander gelagerte Sicherungssysteme, von denen nicht nur eines versagt haben kann. Es gilt also das System auf allen Ebenen zu überprüfen. J.T. Reasons Swiss-Cheese-Model visualisiert diesen Grundgedanken. Jede Käsescheibe hat in der Praxis unbekannte Löcher. Nur dadurch, dass die Käsescheiben über- und hintereinander gelagert sind, wird das System sicher. Es gibt jedoch immer den unvorhersehbaren Fall, dass ein Fehler durch sämtliche Sicherungssystem gleitet.

Ein weiterer Bestandteil der JUST Culture ist auch, dass jeder einzelne Akteur des Systems alle Probleme oder Bedenken meldet, ohne eine Bestrafung oder Kritik dafür befürchten zu müssen. (⇢ No-Blame-Culture) Dies stellt die Achtsamkeit und Selbstreflexion als System sicher. Es bleicht wachsam für evtl. Störfälle.

Mit der Bestrafung des Letzten in der Fehlerkette dagegen drückt sich ein System vor einer tieferen Analyse und echten Verbesserung der Sicherheit. Anstatt einzelne Schuldige zu suchen, wird der Fokus auf die Sicherheit der Procedere gelegt.

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