Fehlerkette

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Es müssen mehrere Sicherheitsbarrieren versagen, um einen größeren Zwischenfall zu ermöglichen. Eine funktionierende Barriere genügt, um den Zwischenfall zu verhindern.

Grundgedanke von BRM ist es, dass Zwischenfälle und Unfälle in einem komplexen System niemals eine einzige Ursache haben, sondern immer mehrere.  Es müssen mehrere Sicherheitsbarrieren versagt haben, damit ein Risiko, eine Abweichung, ein Fehler zu einem größeren Zwischenfall führt. Eine ganze Kette von Fehlern auf mehreren Ebenen haben sich ereignet.

J.T. Reason veranschaulicht dies mit seinem Schweizer-Käse-Modell. Will man die Ursachen eines Zwischenfalls oder ungewollten Ereignisses erkennen, dann genügt es nicht, beim “letzten” Fehler in der Kette zu suchen. Umgekehrt: Will man Zwischenfälle vermeiden, müssen alle Ebenen gleichermaßen proaktiv auf Sicherheit achten.

Redundanz, systemische Resilienz, Just Culture

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