Dirty Dozen

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Das „Dirty Dozen“ – Modell von Dupont ist eine Systematisierung der wichtigsten latenten Fehlerquellen. Es listet die zwölf hauptsächlichen Bereiche auf, aus denen sich operative Fehler ereignen können. (G.: The dirty dozen errors in maintenance, in Proceedings of the 11th Symposium on Human Factors in Aviation Maintenance, FAA, Washington DC,1997) Es ist entstanden aus Erfahrungen, Unfall-Studien und Near-Miss-Reports der (Militär-) Fliegerei und hat seither eine weite Verbreitung auch in andere sicherheitskritische Arbeitssektoren erfahren.

Die 12 wichtigsten Fehlerquellen

1. Lecks in der Kommunikation2. Ablenkung
3. Lecks in den Ressourcen4. Druck / Stress
5. Selbstüberschätzung6. Mangelnde körperliche Fitness
7. Lecks im Teamwork8. Lecks in der Aufmerksamkeit
9. Mangelndes Wissen 10. Fatigue
11. Normen & Sicherheitskultur12. Mangelnder Mut zur Selbstkundgabe 

Bewusstsein für die Fehlerquellen

Bewusstsein für das Human Element bedeutet letztlich, diese zwölf Bereiche zu kennen, sie permanent im Blick zu halten und ihr Risikopotential aktiv zu minimieren. Das folgende “Dirty Dozen”- Schaubild zeigt wichtige Aspekte dieser zwölf humanbezogenen Bereiche und potentiellen Fehlerquellen im maritimen operativen Handling auf und bietet Leitfragen an, die dem einzelnen wie dem Team nutzen, die eigene konkrete Arbeitsumgebung auf Sicherheitslecks zu überprüfen. Die vorgestellten Prinzipien und Tools zeigen auf, wie diese Lecks proaktiv geschlossen werden. Entscheidend für das Schließen dieser möglichen Lecks ist es, dass die operativen Teams hierin aktiv zusammenarbeiten, und dass jeder Einzelne sich gleichermaßen in der Verantwortung dafür versteht. 

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