Swiss Cheese Model

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Das Schweizer-Käse-Modell (Swiss cheese model) ist eine vor dem Hintergrund der systemorientierten Sichtweise entwickelte, bildhafte Darstellung von latenten und aktiven Fehlern (⇢ Fehlerarten) bzw. Fehlerquellen, die zu Störungen oder Zusammenbrüchen von komplexen Systemen führen und visualisiert die Verkettung von Unfallursachen. Urheber ist der britische Psychologen James Reason von der Universität Manchester.

Reason geht mit seinem Modell davon aus, dass aus einer Gefahr nur dann ein Unfall oder ein unerwünschtes Ereignis entstehen kann, wenn mehrere dazwischen liegende “Sicherheitsbarrieren” (Menschen, technische Vorkehrungen, Alarme) versagen, also Löcher entstanden sind. Diese Löcher müssen zudem durch “besondere Umstände” zur selben Zeit in genau in einer “Achse” liegen.

Sie entstehen durch aktives und latentes Versagen, werden durch beitragende Faktoren beeinflusst und sind außerdem “dynamisch”, d. h. sie öffnen, schließen oder verschieben sich über die Zeit.

Anstelle eines Modells kann der Schweizer Käse auch als nützliche Metapher aufgefasst werden.

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